Menopausa

Terapia Hormonal (TH) na Menopausa - Perguntas e respostas

O que é?

Até recentemente chamada de terapia de reposição hormonal e agora apenas de terapia hormonal na menopausa, nada mais é que o uso de hormônios sintéticos ou semelhantes aos naturais, produzidos pelos ovários da mulher durante a fase reprodutiva da vida, para aliviar e tratar sintomas da menopausa e do envelhecimento natural.

Para quem está indicada?

Principalmente para mulheres na peri e pós-menopausa com queixas de:

  • fogachos (calorões) moderados a severos;
  • ressecamento vaginal e/ou dor na relação sexual (dispareunia), relacionadas à atrofia da mucosa vaginal.

Por que usar terapia hormonal?

Porque é a principal forma de alívio dos sintomas da menopausa relacionados aos níveis mais baixos de estrogênio: como fogachos (calorões) e ressecamento vaginal.

Além destes, há também as seguintes evidências de benefícios da TH:

  • prevenção de fraturas relacionadas à osteoporose;
  • efeito positivo no humor e sono na transição menopausal;
  • melhora da função sexual;
  • redução do risco de diabetes melitus do tipo 2;
  • diminuição do risco de câncer colorretal (terapia combinada, leia mais nos próximos tópicos);
  • redução do risco cardiovascular e de doença Alzheimer quando iniciada na transição menopausal ou na pós-menopausa recente;
  • melhora da qualidade de vida das mulheres sintomáticas.

Quando posso iniciar o uso?

O ideal é iniciar a TH nos primeiros dez anos após a menopausa (também chamada de janela de oportunidade).

Levando-se em conta que a idade média da menopausa no Brasil é por volta dos 51 anos, podemos dizer então que a maioria dos casos este início se dará antes dos 60 anos.

Em casos especiais, como o da menopausa precoce (que se inicia antes dos 40 anos), a TH pode ser iniciada antes visando proteger a paciente jovem dos efeitos da falta de estrogênio, principalmente na massa óssea.

Tipos de TH

São basicamente dois grupos de medicamentos, os que contêm apenas estrógenos e os que apresentam a associação de um estrogênio com um progestagênio:

  • Terapia estrogênica (TE): contém somente hormônio estrogênio. Desta forma isolada só pode ser prescrita para pacientes que já não possuem o útero.
  • Terapia estroprogestagênica (TEP): progestagênio é acrescentado à TE. Prescrita para pacientes que possuem o útero.

Quais são as formas de uso?

Existe o tratamento dito SISTÊMICO que irá agir em todo o corpo ajudando a aliviar, por exemplo, queixas de fogachos (calorões), ressecamento vaginal e atuando na prevenção de osteoporose. Este tratamento sistêmico pode ser feito por diferentes vias de administração (com vantagens e desvantagens para cada uma):

  • comprimidos orais
  • anel vaginal
  • adesivo transdérmico
  • gel
  • emulsão
  • spray
  • injeções

Outra opção é o tratamento LOCAL, diretamente por via vaginal, com doses baixas de estrogênio, que são efetivas para o tratamento de queixas como ressecamento vaginal que pode levar à dor na relação sexual. Também nessa forma de tratamento local há diferentes formas de administração da medicação:

  • cremes vaginais
  • anel vaginal
  • comprimidos vaginais

Quem NÃO deve usar?

Este é um ponto muito importante! Como já explicado no artigo anterior de dúvidas iniciais sobre a menopausa, esta não é uma doença mas sim uma fase da vida mulher onde podem aparecer queixas e sintomas relacionados à queda na produção dos hormônios ovarianos, principalmente o estrogênio.

Não existe uma única “lista de contraindicações” ao uso da TH, por isso, cada paciente deve ter seu histórico de saúde e queixas analisadas individualmente. Entretanto, de uma maneira geral, a terapia hormonal na menopausa está contraindicada em mulheres com histórico (antecedente) pessoal de:

  • Câncer de mama
  • Câncer de endométrio
  • Sangramento vaginal de causa desconhecida
  • Doença hepática
  • Coágulos / tromboses
  • Doença cardiovascular (incluindo doença cardíaca e derrame)
  • Tabagismo (idealmente deve ser interrompido antes de iniciar a TH)
  • Porfiria
  • Lúpus eritematoso sistêmico
  • Meningeoma

Por quanto tempo posso usar?

Tanto o tempo de uso da terapia hormonal como a dose da medicação deverão ser sempre individualizadas e o acompanhamento médico de rotina durante o tratamento é mandatório. Entretanto, a recomendação é de utilizar a menor dose efetiva pelo menor tempo possível.

Existe risco de câncer de mama?

Este ainda é um grande temor das pacientes ao considerar o início de uma terapia hormonal na menopausa. Entretanto, para até cinco anos de uso não existe comprovação significativa de aumento do risco de câncer de mama. Após este tempo, e especificamente no caso de terapia combinada (estrogênio + progestagênio), pode haver um MÍNIMO aumento do risco de desenvolvimento do câncer de mama além do já verificado habitualmente em mulheres desta faixa etária (mesmo entre as que nunca usaram terapia hormonal na menopausa). Em números o número de casos novos de câncer de mama associado ao uso da TH é de menos de 1 por 1.000 mulheres (Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa, 2014).

Desta forma, a paciente deve decidir em conjunto com o médico assistente entre a manutenção e a interrupção do tratamento após cinco anos de uso da TH, levando-se em conta os possíveis benefícios advindos da terapia e os riscos existentes.

E risco para outros tipos de cânceres?

A terapia hormonal combinada (estrogênio + progestagênio) DIMINUI o risco de câncer de endométrio e de câncer colorretal (porção final do intestino).

NÃO há aumento do risco de câncer de ovário (exceto um subtipo chamado de endometrioide), de câncer de colo uterino escamoso (o subtipo mais comum) e câncer de estômago em usuárias de TH.

O que são hormônios “bioidênticos”?

A definição técnica de hormônio bioidêntico é a de um hormônio com estrutura química idêntica àqueles produzidos naturalmente por nossos organismos.

No caso da TH, já há no mercado opções comerciais disponíveis para venda com prescrição médica. Entretanto tem se criado a falsa impressão de que apenas hormônios formulados em laboratórios de manipulação poderiam ser caracterizados como bioidênticos o que não é verdade.

Referências:

Guia da Menopausa, 7ª edição, Sociedade Norte-americana de Menopausa (NAMS), 2012. Traduzido pela Associação Brasileira do Climatério (SOBRAC), 2013.

Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa, 2014. Associação Brasileira do Climatério (SOBRAC).

 

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Insuficiência Ovariana Prematura (“Menopausa Precoce”)

O que é?

A insuficiência ovariana prematura (IOP)*, popularmente chamada de “menopausa precoce”, é a perda da função dos ovários antes dos 40 anos de idade. Está geralmente associada alterações dos ciclos menstruais que podem variar da ausência total de menstruações (amenorreia) à fluxos menstruais muito espaçados e de pequena ou mínima intensidade (oligomenorreia). Além disto identifica-se também a queda da presença do hormônio feminino estrogênio.

Ocorre em cerca de 1% das mulheres; sendo que quanto mais jovem a mulher, mais rara: 0,1% abaixo dos 30 anos e 0,01% abaixo dos 20 anos. A história familiar de IOP está presente em cerca de 4% das pacientes.

Sua origem pode estar associada à anormalidade cromossômica, exposição tóxica, doença autoimune (lúpus, diabetes mellitus, doenças da tireoide), cirurgias (retiradas de ovários) tratamentos com quimio ou radioterapia ou ainda ser sem causa aparente.

*Obs.: até recentemente a IOP era conhecida como FALÊNCIA ovariana prematura (FOP). Atualmente considera-se o termo INSUFICIÊNCIA ovariana prematura (IOP) mais apropriado.

Diagnóstico

Mulheres com idade inferior à 40 anos que apresentem, há pelo menos quatro meses, quadro de ausência de menstruações (amenorreia) ou fluxos menstruais muito espaçados e de pequena ou mínima intensidade (oligomenorreia) associados à sinais ou queixas de deficiência de estrogênio (fogachos, ressecamento vaginal e outros) deverão ser investigadas com dosagem hormonais, dentre elas as gonodotrofinas.

Para investigação da causa da IOP outros testes poderão ser solicitados posteriormente.

É possível engravidar?

Sendo a insuficiência ovariana prematura (IOP) uma perda precoce da função ovariana, a chance de gestação espontânea está também bastante reduzida, porém, não se pode afirmar que a chance é nula. Sabemos que há casos de retorno temporário da função ovariana permitindo até uma gestação espontânea, mas estas não são frequentes.

Se há grande desejo de engravidar, deve-se procurar uma avaliação especializada para a correta orientação.

Quais as consequências para meu futuro?

A mulher com um quadro estabelecido de insuficiência ovariana prematuro está exposta, mais cedo que o habitual, às consequências da deficiência de estrogênio no corpo típicas da menopausa, dentre elas: fogachos (calorões), secura vaginal, queixas sexuais (redução da libido), perda mineral óssea (risco de osteoporose); além do risco aumentado de doenças cardiovasculares e outras.

Entretanto, é importante lembrar que quando diagnosticada em tempo oportuno, o tratamento adequado é suficiente para que muitas dessas alterações sejam evitadas, adiadas ou minimizadas.

Acompanhamento e Tratamento

Após o diagnóstico, deverá ser feito um acompanhamento atento e frequente à fim de minimizar e evitar as consequências possíveis da deficiência precoce de estrógenos produzidos pelos ovários.

O tratamento geralmente é feito através da terapia de reposição hormonal com estrógenos e progestágenos.

Além disso, objetivando manter a saúde geral, reduzindo risco de doenças cardiovasculares e a manutenção da qualidade mineral óssea recomenda-se hábitos de vida saudáveis associados à exercícios físicos, interrupção do tabagismo e controle de peso corporal.

Referências:

ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency, Human Reproduction, 2016.

Berek & Novak Tratado de Ginecologia, 15ª edição, Editora Guanabara Koogan, 2014.

FEBRASGO – Manual de Orientação em Climatério, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia, 2010.

 

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Menopausa - Dúvidas iniciais

O que é?

A menopausa é a interrupção permanente da menstruação e ocorre por volta dos 51 anos de idade, podendo vir um pouco mais cedo ou um pouco mais tarde para diferentes mulheres. É considerada precoce (veja “Menopausa Precoce”) quando acontece antes dos 40 anos e tardia após os 55 anos. A partir da menopausa a mulher já não tem mais a capacidade de engravidar naturalmente uma vez que a sua reserva ovariana (capacidade de produzir óvulos) está virtualmente esgotada.

É um acontecimento natural e fisiológico, portanto, não deve ser encarada como uma "doença" ou um "problema de saúde” a ser resolvido. É na verdade uma nova fase da vida!

Importante lembrar que com o aumento da expectativa de vida das últimas décadas, fruto também do avanço dos cuidados preventivos de saúde, a população em geral tem vivido cada vez mais, principalmente as mulheres, e estas irão ainda desfrutar de muitos anos de vida pós-menopausa. Sendo assim, o acompanhamento de saúde rotineiro (prevenção de doenças crônicas e cânceres) e o tratamento de possíveis queixas comuns deste período torna-se fundamental para uma boa qualidade de vida nos primeiros anos pós-menopausa e durante a terceira idade.

Os três estágios da menopausa

Perimenopausa é o intervalo de tempo (geralmente vários anos) antes da menopausa natural, quando têm início as alterações corporais.

Menopausa natural é a menopausa que ocorre naturalmente - geralmente por volta dos 51 anos - e não é provocada por nenhum tratamento médico ou cirúrgico. Geralmente, é confirmada após 12 meses sem menstruação.

Pós-menopausa é o período após a menopausa.

Como saber se “estou na menopausa”?

O diagnóstico é basicamente clínico: após 12 meses com ausência total de menstruação podemos dizer que a mulher teve a menopausa. Sendo assim, é um diagnóstico retrospectivo (“de trás para frente”) e que não necessita, em condições habituais, de exames laboratoriais como dosagens hormonais no sangue.

Já desde a fase da perimenopausa, muitas vezes a partir dos 40 anos, diversas mulheres notam alterações no padrão do fluxo menstrual, que deixa de ser regular, e algumas se queixam até mesmo do início de fogachos.

Nesta avaliação, é sempre importante também descartar outras causas possíveis de interrupção prolongada dos ciclos menstruais, especialmente quando ela é precoce.

Mas se é normal nada pode ser feito com esses desconfortos que estou sentindo?

Algumas mulheres, na fase da perimenopausa, poderão sim apresentar queixas relacionadas à redução dos níveis de hormônios femininos produzidos pelos ovários, principalmente o estrogênio, mas cada caso deve ser analisado individualmente.

Os chamados sintomas vasomotores, também chamados de fogachos, calorões ou ainda ondas de calor, são os mais comuns e podem atingir até 75% das mulheres na perimenopausa. Além disso também podem surgir queixas como dificuldade para dormir, secura vaginal, problemas sexuais.

A análise individual, caso a caso, é que irá determinar qual – ou se algum – tratamento é necessário e qual o mais adequado: desde o uso de fitoterápicos (derivados de drogas vegetais) ou cremes vaginais à base de hormônio para uso local até terapia hormonal por via oral (comprimido), transdérmica (através da pele: gel, adesivo) ou implantes.

A escolha tratamento irá depender sempre da presença, tipo e intensidade da queixa. E a duração deste também não pode ser fixa: periodicamente a relação entre benefícios (melhora das queixas) e possíveis efeitos colaterais (à curto e longo prazo) devem ser avaliadas.

 

Referências:

Guia da Menopausa, 7ª edição, Sociedade Norte-americana de Menopausa (NAMS), 2012. Traduzido pela Associação Brasileira do Climatério (SOBRAC), 2013.

Berek & Novak Tratado de Ginecologia, 15ª edição, Editora Guanabara Koogan, 2014.

FEBRASGO – Manual de Orientação em Climatério, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia, 2010.

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